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●入会申込

下記の事項を明記の上、ファックスで事務局(0175-24-5658)までお申し込みください。

1. 住 所
2. 児童氏名(ふりがな)
3. 保護者氏名(ふりがな)
4. 学校名・学 年・組
5. 生年月日
6. 血 液 型
7. 自宅電話番号・保護者携帯電話番号
8. 緊急連絡先名称・電話番号
9. メールアドレス
10. 児童の既往症・持病
11. その他児童について知らせておきたいこと



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